Условия оказания медицинской помощи

1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц

1.1.

Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:

1.1.1.

на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

-

25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.*

1.1.2.

на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

-

25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год .

1.1.3.

 Соблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

-

25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

1.2.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:

1.2.1

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

-

100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

1.2.2

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;

500% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

1.3.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

1.3.1

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

1.3.2

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.

500% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

Возмещение расходов  на лечение  застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

1.4.

 Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

 100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом

1.5.

Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», «Формуляр лечения стационарного больного», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи.

50 %  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом

2. Обеспечение информированности застрахованных лиц

2.1.

Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети «Интернет».

-

10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

2.2.

Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации:

2.2.1

о режиме работы медицинской организации;

-

10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

2.2.2

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

-

10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

2.2.3

о видах оказываемой медицинской помощи

-

10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

2.2.4

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

-

10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

2.2.5

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

-

10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

2.2.6

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

-

10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

2.3.

Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.

-

25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

2.4.

Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:

2.4.1

о режиме работы медицинской организации;

-

10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

2.4.2

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

-

10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

2.4.3

о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;

-

10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

2.4.4

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

-

10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

2.4.5

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

-

10% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

2.4.6

перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

-

25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи

3.1. 

Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц). 

-

100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год .

3.2

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:

3.2.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

50%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

3.2.2

приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

100%  стоимости медицинской помощи, превышающей установленные  сроки лечения

3.2.3

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и 

в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

3.2.4

приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и

в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица

возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

3.2.5.

приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

500% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

3.3.

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:

3.3.1

приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи

-

3.3.2.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

100 %  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

3.4

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, в случае необоснованного прекращения лечения

3.5

Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).

100%  стоимости за каждый случай предыдущего случая оказания медицинской помощи

3.6

Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

100%  стоимости медицинской помощи  в медицинской организации, допустившее данное нарушение .

100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.  

3.7.

Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

50%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

3.8.

Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.

50%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

3.9

Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи.

100 %  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи

3.10.

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.

100% стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно

-

3.11.

Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год. 

Возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

3.12.

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

50 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, за случай доказанного необоснованного назначения лекарственных средств, связанного с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

3.13.

Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.

-

25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год    

3.14

Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории.

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

4.1.

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи 

25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год

4.2.

Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

4.3.

Отсутствие в первичной документации:

информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

25%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

4.4.

Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, за доказанный случай  умышленной фальсификации.  

4.5.

Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год

4.6.

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:

4.6.1

включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

25% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год

4.6.2

несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации,  застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета; 

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, не подтвержденный первичной медицинской документацией

-

5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов

5.1

Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:

-

5.1.1

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

5.1.2

сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.1.3

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.1.4

некорректное заполнение полей реестра счетов;

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.1.5

заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.1.6

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:

5.2.1

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному  другой страховой медицинской организацией;

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.2.2

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.2.3

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ;

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.2.4

наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.2.5

включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:

5.3.1

Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.3.2

Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.3.3

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:

5.4.1

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.4.2

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:

5.5.1

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.5.2

Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.5.3

Предоставление на оплату  реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании  медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.6.*

Включение в реестр  счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.7.Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр  счетов медицинской помощи:

5.7.1

Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.7.2

Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;

100%  стоимости каждого  случая, предъявленного к оплате повторно

-

5.7.3

Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенных в реестр счетов необоснованно

-

5.7.4

Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в системе ОМС.

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

5.7.5

Включения в реестр счетов медицинской помощи:

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);

- пациенто - дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационар (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно

-

5.7.6

Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

100%  стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно

-

применение: с 1 января 2013 года                                                                                                                                                                                                                                         ПРОЕКТ

Приложение №13

К Генеральному тарифному соглашению

по реализации Московской областной программы ОМС

от 28.12.2011

* Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Московской областной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи  на 2012 год установлены в расчете на 1 человека в год и составляют (без учета расходов федерального бюджета) 9937,93 рубля, из них: 4897,37  рубля - за счет средств ОМС